VERKLARING

Ondergetekende:…………………………………………………………………………………………………….

Geboren: …………………………………………………………………………………………………………….

Adres:                 ………………………………………………………………….…….. te …………………..………......

verklaart dat
-zij/hij op de hoogte is en akkoord gaat met de algemene voorwaarden van de praktijk.
-zij/hij op de hoogte is en akkoord gaat met het privacyreglement van de praktijk.
-zij/hij de vragen, die Gretha Braakhekke aan hem/haar heeft gesteld middels het formulier “aanmelding  voor begeleiding” maar ook tijdens het intakeconsult, naar waarheid heeft beantwoord.
-zij/hij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Gretha Braakhekke bij haar werkzaamheden als coach/therapeut kan bieden.
-zij/hij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij zij/hij zich er van bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van eigen inspanning.
-zij/hij zich realiseert dat er geen sprake is van een resultaatsverplichting, maar een inspanningsverplichting aan de zijde van Gretha Braakhekke.
-zij/hij antwoord heeft gekregen op alle vragen, die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.
-zij/hij is geïnformeerd over de duur en de kosten van het traject, nl  €  …. per uur / €  …. per traject.
Ondergetekende verklaart, na het lezen van het bovenstaande en op basis van alle gekregen informatie, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een behandeling te willen ondergaan/een traject in te gaan.

Datum: ..............................................................

Handtekening cliënt:                                                                         Handtekening  Gretha Braakhekke:

……………………………………………………..                                ………………………………………..

Naam cliënt: ……………………………………..